Reparatie aanmelden

Vul onderstaand formulier in om uw reparatie aan te melden. Wij nemen daarna zo snel mogelijk contact met u op om een afspraak te maken.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Telefoon u Naam

E-mail *

Telefoon *

Straatnaam en nummer *

Postcode *

Plaats *

Soort zorghulpmiddel *

• Scootmobiel
• Rollator
• Rolstoel
• Driewieler
• Aankoppelfiets
• Duofiets
• Anders

Wat is het mankement? *

Reparatie via *

• Particulier
• WMO

Wilt u een tijdelijk vervoersmiddel lenen? *

• Ja
• Nee

Aanmelden